Myasthenia gravis

KODE ICD10

G70 - Myasthenia gravis og andre lidelser i nevromuskulær synapse: utelukket: botulisme (A05.1), forbigående neonatal Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 - Myasthenia gravis

G70.1 - Giftige lidelser i nevromuskulær synapse

G70.2 - Medfødt eller ervervet myasthenia gravis

G70.8 - Andre forstyrrelser i nevromuskulær synapse

G70.9 - Uspesifisert forstyrrelse i nevromuskulær synapse

epidemiologi

Myasthenia gravis er en relativt sjelden sykdom, selv om det er tilstrekkelig grunn til å tro at den blir observert mye oftere enn tidligere antatt. Personer med HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3-fenotypen er mest utsatt for sykdom. Utbredelsen av myasthenia gravis er 0,5 - 5 tilfeller per 100 tusen mennesker, men for tiden er det en tendens til å øke antall pasienter og er 10 - 24 tilfeller per 100 tusen mennesker. Myasthenia gravis kan debutere i alle aldre, fra tidlig barndom (oftere hos jenter og ungdommer) og slutter i alderdommen. Barn og ungdom under 17 år utgjør 9-15% av pasientene med myasthenia gravis. I barndommen er en ung form for myasthenia mer vanlig. Omtrent 5-20% av spedbarn (ifølge forskjellige kilder) født til mødre som lider av myasthenia gravis utvikler forbigående neonatal myasthenia gravis (TNM) på grunn av overføring av antistoffer til acetylkolinreseptorene (AChR) fra mor gjennom morkaken. Den høyeste forekomsten er observert i 2 alderskategorier: 20–40 år (kvinner er mer sannsynlig å bli syke i denne perioden) og 65–75 år (i denne perioden rammes menn og kvinner like ofte). Gjennomsnittsalderen ved sykdommens begynnelse hos kvinner er 26 år gammel, hos menn er 31 år gammel..

Etiopathogenesis

I henhold til moderne konsepter er grunnlaget for patogenesen av myasthenia gravis en autoimmun reaksjon forårsaket av binding av acetylkolinreseptorantistoffer (AChR) til postsynaptiske membraner i strierte muskler. Antallet av disse reseptorene er betydelig redusert under påvirkning av disse autoantistoffene. I noen tilfeller, med autoimmun myasthenia gravis (MG), blir ikke antistoffer mot antistoffer mot AChR påvist, og denne formen kalles seronegative myasthenia gravis (CH-MG). Begrepet "seronegativ" er unøyaktig i forhold til en gruppe pasienter, inkludert barn, som har antistoffer i klassen IgG mot muskelspesifikk reseptor tyrosinkinase (MSC). Denne formen kalles Musk-MG. Selv om det er oppnådd overbevisende bevis for patogenisiteten til AHR AT, forblir den patogenetiske rollen til MUSK AT uklar. Andre antistoffer, hvis rolle ikke er etablert, kan også påvises, inkludert titin, ryanodinreseptorer og intracellulær AChP-bundet proteinrapsin.

Mekanismen som utløser produksjon av antistoffer er fortsatt ukjent. Rollen til thymuskjertelen indikeres av kombinasjonen av AChR og lymfoide hyperplasi av thymiske svulster, samt effektiviteten av thimectomy. Med MUSC-MG, hvis det oppdages, er det bare små histologiske endringer i tymusen. Tilstedeværelsen av en genetisk predisposisjon indikeres av de relativt hyppige observerte kliniske og elektromyografiske (EMG) symptomene i pasientens pårørende og ofte forekommende separate grupper av antigener i det viktigste menneskelige vevskompatibilitetskomplekset (HLA).

Det er en kombinasjon med andre autoimmune lidelser, spesielt med skjoldbrusk-patologi (hyper- eller hypotyreose), revmatoid artritt, lupus erythematosus og diabetes. Ifølge noen forskere ble maligne svulster observert hos 5% av barna.

KLASSIFISERING

Det er flere klassifiseringer av myasthenia gravis. Den vanligste klassifiseringen i verden i følge Osserman (vedtatt som internasjonal i 1959 i Los Angeles, modifisert i 1971 av Osserman og Jenkin).

• Generaliserte myasthenia gravis:
• Myasthenia gravis
• Medfødt myasthenia gravis
• Godartet med oftalmoparese eller oftalmoplegi
• Familiebarnehage
• Ungdommelig myasthenia gravis
• Okulær myasthenia gravis:
• Ungdommelig
• Voksen

V.S. Lobzin i 1960 klassifisering av myasthenia langs den patologiske prosessen foreslås:

1. akutt utbrudd med rask utvikling av symptomkomplekset og deretter langsom progresjon,
2. akutt utbrudd, lengre (fra 3 måneder til 1 år) utvikling av syndromet, forløp med remisjon, men jevn progresjon,
3. gradvis begynnelse, langsom utvikling over flere år og deretter langsomt progressivt kurs,
4. begynnelse med begrensede muskelgrupper og langsom progresjon.

I 1965 A.G. Panov, L.V. Dovgel og V.S. Lobzin utviklet en klassifisering av myasthenia gravis i henhold til lokaliseringen av den patologiske prosessen, under hensyntagen til brudd på vitale funksjoner (respirasjons- og hjertesvikt):

• generalisert: a) uten forstyrrelse av viktige funksjoner, b) med nedsatt puste- og hjerteaktivitet;

• lokal: a) ansiktsform (okulær, svelget i ansiktet), b) muskel- og skjelettform: uten respirasjonssvikt og respirasjonssvikt.

Den mest praktiske klassifiseringen for en utøver er den som ble foreslått i 1965 av B.M. Hechtom. Den tar hensyn til arten av sykdomsforløpet, graden av generalisering av den myasteniske prosessen, alvorlighetsgraden av motoriske forstyrrelser og graden av kompensasjon av dem mot bakgrunn av acetylkolinesterase (AChE) -hemmere, noe som bidrar til å formulere diagnosen ganske fullstendig og nøyaktig.

Av naturets natur:

1. Myastheniske episoder (enkel eller remitting) - forbigående motoriske lidelser med fullstendig regresjon (10-12%).
2. Myasteniske forhold (dvs. stasjonær kurs) - en stasjonær ikke-progressiv form i mange år (13%).
3. Progressivt forløp - jevn progresjon av sykdommen (50-48%).
4. Ondartet form - akutt utbrudd og rask økning i muskeldysfunksjon (25%).

Skjemaer smelter sammen.

• lokale (begrensede) prosesser: okulær, bulbar, ansikts, kranial, bagasjerommet;
• generaliserte prosesser: generalisert uten bulbarsykdommer, generalisert og generalisert med respirasjonssvikt.

I henhold til alvorlighetsgraden av motoriske lidelser:

I henhold til kompensasjonsgraden av motoriske lidelser mot bakgrunn av acetylkolinesterasehemmere (AChE):

KLINISK BILDE

Juvenile autoimmune myasthenia gravis (UMH)

Symptomer på sykdommen kan utvikle seg i alle aldre som er eldre enn ett år, men forekommer oftest hos jenter i tenårene. Variasjon i muskeltilstand, god muskelstyrke etter hvile og svakhet etter trening eller på slutten av dagen, d.v.s. tretthet er et kjennetegn på myastenisk svakhet. Noen ganger er anamnestiske data om utmattelse fraværende eller usikre. Utbruddet av sykdommen kan være gradvis eller plutselig, vanligvis ledsaget av skade på oculomotoriske muskler med diplopi, oftalmoplegi og ptose. Disse forstyrrelsene kan være symmetriske, asymmetriske eller ensidige. Vanligvis svake muskler i ansiktet, spesielt øyets sirkulære muskler.

Svakhet i proksimale lemmer kan utvikle seg ved sykdommens begynnelse eller senere. Tidspunktet for skade på forskjellige muskelgrupper varierer veldig, men ofte observeres en tidlig lesjon av luftveiene og orofaryngeale muskler, som krever akuttbehandling. I sjeldne tilfeller, når sykdommen manifesterer seg med skade på nedre ekstremiteter, kan det oppstå diagnostiske vansker. Dype senreflekser er bevart. Når du undersøker barn med utviklet respirasjonssvikt i fravær av lungepatologi, er det nødvendig å ta hensyn til muligheten for UMH, selv om det ikke er andre symptomer på denne sykdommen.

En anamnese som indikerer tilstedeværelsen av UMH, bekreftes vanligvis, men ikke alltid, ved påvisning av muskeltretthet under undersøkelsen. I utgangspunktet kan muskelstyrken være normal eller nesten normal, og derfor må muskelstyrken vurderes før og etter trening. Det naturlige løpet av YMG er variabelt. Sykdommen er utsatt for langsom progresjon, men med svingninger i nedsatt funksjon. Med en kronisk prosess kan symptomer og svakhet svinge mindre. Myastheniske kriser med økt svakhet og spesielt med skade på luftveismuskulaturen kan utvikle seg spontant eller følge sykdommer som oppstår med en økning i kroppstemperatur; dette kan kreve kunstig ventilasjon. Dødsfall oppstår vanligvis på grunn av samtidig terapeutisk patologi..

Hyppigheten av tilfeller der lesjonen bare er begrenset til oculomotoriske muskler (okular myasthenia gravis) varierer betydelig i forskjellige publikasjoner, men er sannsynligvis 20-50%, og opptil 80% hos små barn i Kina. MUSC-MG er mer vanlig hos kvinner, svakhet i muskulaturen i oculomotor og hodeskalle er i det kliniske bildet, hyppige respirasjonskriser noteres. Forskjellene mellom MusK-MG og AHR-MG gjenstår å se..

Forbigående neonatal form (myasthenia gravis)

Med den nyfødte formen er myastenisk syndrom forbigående. Kliniske manifestasjoner inkluderer generell muskelhypotensjon, svak gråt, kortpustethet og sug, muligens utvikling av ptose, amimi, oculomotoriske forstyrrelser, svelgeforstyrrelser og en reduksjon i dype reflekser. Det er bevist at det forbigående myasteniske syndrom, som manifesterer seg i slike barn i de første dagene av livet og varer i 1-1,5 måneder, skyldes overføring av antistoffer til AXR fra mor gjennom morkaken.

Medfødte myasteniske syndromer (IUDs) er genetisk bestemte, ikke-antistoff-medierte forstyrrelser i nevromuskulær overføring, og debuterer vanligvis i den nyfødte perioden eller i løpet av det første eller andre leveåret. Anatomisk kan IUD-er utvikles på grunn av en molekylær defekt i proteiner på det presynaptiske, synaptiske og postsynaptiske nivået; Mange genmutasjoner som forårsaker disse defektene er kjent. Sjelden gjør sykdommen sin debut i eldre barndom eller til og med i voksen alder, i hvilket tilfelle blir det ofte gjort en feilaktig diagnose av seronegativ autoimmun myasthenia gravis. Det kliniske bildet er heterogent. De første bruddene kan være en reduksjon i fosterbevegelser og arthrogryposis. I den nyfødte perioden er det ofte matingsvansker, dårlig sugende og stille gråt, ptose og oftalmoplegi, svakhet i ansiktsmusklene og generalisert svakhet. Lett dysmorfisme i ansiktet og høy gane er beskrevet. Senere kan det observeres forsinket motorisk utvikling, svingende ptose og oftalmoplegi, orofaryngeal dysfunksjon som krever fôring gjennom et rør på grunn av risiko for aspirasjon, svakhet og tretthet. Skoliose kan også forekomme. Livstruende episoder med respirasjonssvikt med plutselig apné og cyanose kan bli et alvorlig problem fra fødselen og senere i spedbarnsalderen. Ofte blir disse episodene utløst av milde infeksjoner eller andre samtidig sykdommer, og er et kjennetegn på en tilstand som nå kalles IUD med episodisk apné, tidligere ansett for å være familiemyasteni hos spedbarn. Til nå har disse syndromene ikke blitt studert fullt ut. Nyere fremskritt tillater oss å lage en mer avansert klassifisering og identifisere korrosjoner mellom fenotype og genotype.

Dermed er forskjellen mellom alle symptomer på myasthenia gravis dynamikk i løpet av dagen, økning etter trening, reversibilitet eller en reduksjon i alvorlighetsgraden deres etter hvile.

En spesiell tilstand er den myasteniske krisen, der det av forskjellige grunner er en kraftig forverring av tilstanden med brudd på vitale funksjoner. Det molekylære grunnlaget for den myasteniske krisen vil sannsynligvis være en kraftig nedgang i antall fungerende AHR på grunn av et massivt angrep fra deres autoantistoffer. Ofte provoseres den myastheniske krisen av en bronkopulmonal infeksjon, og i noen tilfeller utvikler lungebetennelse seg på bakgrunn av krisen, og da kan luftveisplager blandes. Det er mulig å skille en myasthenisk krise fra andre alvorlige tilstander ledsaget av luftveissykdommer ved tilstedeværelse av bulbarmsyndrom, hypomimia, ptosis, asymmetrisk ekstern oftalmoparese, svakhet og utmattelse i musklene i lemmer og nakke, avtar som svar på introduksjonen av AChE-hemmere.

Myasthenisk krise bør skilles fra kolinergisk krise, som utvikler seg med en overdreven dose AChE-hemmere. Vanlige symptomer på kriser er alvorlig svakhet ved frivillige muskler med luftveisvikt og bulbarmsyndrom, psykomotorisk agitasjon og nedsatt bevissthet (stupor, koma).

Blandede (myasteniske + kolinergiske) kriser forekommer hos pasienter med myasthenia gravis med feil inntak og / eller en opprinnelig smal rekke terapeutiske doser av ACE-hemmere, samt mot tilstander som forårsaker generell eller muskelsvakhet av forskjellige opphav (samtidige infeksjoner, somatiske, hormonelle lidelser, medisineadministrasjon, som påvirker kontraktil funksjon av frivillige muskler, etc.).

DIAGNOSTICS

Diagnosen myasthenia gravis stilles på grunnlag av anamnestiske data, en klinisk undersøkelse, en positiv test med AChE-hemmere, en elektrofysiologisk undersøkelse og dynamisk observasjon.

• Når du samler anamnese, blir oppmerksomheten oppmerksom på variasjonen av symptomer i løpet av dagen, deres forhold til belastningen, tilstedeværelsen av delvis eller fullstendig remisjon, reversibiliteten av symptomer mens du tar ACE-hemmere (i løpet av handlingen) og på bakgrunn av adekvat immunsuppressiv terapi..
• En klinisk undersøkelse skal omfatte undersøkelse av den generelle nevrologiske statusen, samt sjekke styrken til de vilkårlige musklene i ansiktet, nakken, bagasjerommet og lemmene før og etter trening (styrkevurdering i poeng, der 0 er mangelen på styrke, 5 er styrken til denne muskelgruppen til en sunn person). En av de viktigste kliniske testene for diagnostisering av myasthenia gravis er tilstedeværelsen av patologisk muskelutmattelsessyndrom: en økning i symptomer etter trening. For eksempel en økning i ptose, oculomotoriske forstyrrelser under fiksering av blikket, etter myking; nedsatt styrke i individuelle muskelgrupper etter gjentatte aktive bevegelser i lemmet som er undersøkt, knebøy eller gange; utseendet eller økningen av taleforstyrrelser i beregningen, høytlesing osv. I dette tilfellet oppdages ingen symptomer på organisk skade på nervesystemet og nevromuskulære systemer (i fravær av samtidig sykdommer): det er ingen forstyrrelser i refleksen og koordinerende sfære, følsomheten er bevart, i typiske tilfeller er det ingen muskelatrofier, muskeltonen er bevart.
• Bruk av antikolinesterase medisiner. En spesifikk test for diagnose av myasthenia gravis er en test med AChE-hemmere: neostigminmetylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin), pyridostigminhydroklorid (ATX-kode: N07AA02, Kalimin). Etter introduksjonen av et av disse medisinene, observeres effekten i en eller flere svekkede muskler. Den vanligste testen er med Proserinum. Dosen velges individuelt fra beregningen av 0,125 mg / kg kroppsvekt (omtrent: 1,5 ml av en 0,05% løsning - med en kroppsvekt på opptil 70 kg og 2 ml - med en kroppsvekt på mer enn 70 kg eller med uttalt generalisert svakhet i musklene i lemmene, unntatt kroppsvekt). Enhver parenteral administrasjonsvei kan velges, men subkutan injeksjon gis vanligvis. Effekten av stoffet evalueres etter 30-40 minutter. En komplett komplett test anses å være når muskelstyrken er gjenopprettet til 5 poeng med kompensasjon for forstyrrelser i bulbar og oculomotor, en positiv ufullstendig test er når styrken økes med 1-2 poeng, men uten full gjenoppretting og (eller) bevaring av den reduserte bulbar eller oculomotorisk defekt. Delvis kompensasjon består i selektiv virkning av ACE-hemmere på individuelle muskelgrupper, som regel med en økning i styrken til frivillige muskler med 1 poeng. En tvilsom proserintest blir fremhevet når det er en viss positiv dynamikk i forhold til visse symptomer (en 1-2 mm reduksjon i ptose, en liten økning i bevegelsesområdet for øyeeplene, en litt mer sonorøs stemme, inntrykk av en liten økning i muskelstyrken i lemmene, etc. Hvis diagnosen myasthenia gravis forårsaker tvil, dynamisk observasjon, et forsøksforløp av AChE-hemmere (Kalimin i kombinasjon med kaliumpreparater som bare strengt unngår kolinergiske reaksjoner), gjentatt klinisk og elektromyografisk (EMG) undersøkelse er påkrevd.
• Iterativ nervestimulering (ISN) avslører en elektrisk nevromuskulær blokade. Muskelens totale handlingspotensialer blir fikset fra overflateelektrodene, bedre over den svake muskelen; frekvens av nervestimulering 3Hz og 5Hz. En reduksjon i amplitude på mer enn 10% mellom tredje og femte potensial anses som et positivt resultat. Denne testen forårsaker stress, spesielt hos små barn, og bør derfor utføres sparsomt. Tekniske vanskeligheter hos små barn er også et problem, og før du erklærer en test positiv, må du være helt sikker på at reduksjonen i amplitude skjer i henhold til den myasteniske typen. En enkeltfiber EMG, som lar en oppdage økt "skjelving" med en reduksjon i fiberpar, er mer følsom enn den klassiske ISN, men vanskelig å implementere hos barn. Normal ISN utelukker ikke en diagnose av YMG.

• Bestemmelse av antistoffer. Antistoffer mot AChR blir påvist hos barn innen 60-80%. Ved prepubertal alder er testen positiv hos omtrent 50% av barna. Antistofftiter avtar hos vellykkede behandlede pasienter. Av de seronegative for antistoffer mot AChR er omtrent 40-50% seronegative for antistoffer mot MusK. En høyere hyppighet av tilstedeværelsen av disse antistoffene hos barn er ikke nøyaktig fastslått, men de kan være til stede ved begynnelsen av sykdommen i tidlig barndom.
• I diagnostisk sammensatte tilfeller utføres en morfologisk studie av en muskelbiopsi (lys, elektronmikroskopi, histokjemisk, immunhistokjemisk, immunofluorescens og andre typer visuelle studier av det neuromuskulære krysset og omgivende vev). De viktigste kvalitative og kvantitative forandringene i myasthenia gravis finnes i den postsynaptiske membranen, som inneholder AChR, og i fasen av det utvidede kliniske bildet synker antallet AChR til 10-30% av normale verdier, deres tetthet avtar. Destruktive endringer i motorendeplaten kombineres med dannelse av nye synaptiske kontakter på grunn av utvidelsen av aksonterminalen med dannelsen av nye synaptiske (ofte "umodne") bretter, d.v.s. prosesser med ødeleggelse og regenerering skjer samtidig.

Antikolinesterasetest og ISN har ikke høy følsomhet og spesifisitet, mens tilstedeværelsen av antistoffer mot AChR er spesifikk for myasthenia gravis.

Forbigående neonatal form (myasthenia gravis)

Kliniske symptomer gjør det mulig å stille en korrekt diagnose hvis det er kjent at moren har myasthenia gravis, men mors sykdom kan være udiagnostisert eller asymptomatisk. Diagnosen bekreftes ved intramuskulær eller subkutan administrering av Neostigmin metylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin); En STI kan også utføres for å bekrefte diagnosen, men det er teknisk vanskelig og smertefullt å utføre den i denne alderen. For diagnose og deretter for behandling er det å foretrekke å bruke Neostigmin metylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin), spesielt før fôring, siden virkningen varer lenger, noe som gir mer tid til undersøkelse (for eksempel en enkelt dose på 0,1 mg før fôring og tilleggsdoser etter behov).

Medfødte myasteniske syndromer

Diagnostikk er basert på klinisk presentasjon og genetisk forskning..

ULIKE DIAGNOSTIKK

Den vanligste feildiagnosen av myasthenia gravis er assosiert med ptose og varierende grad av oculomotoriske lidelser. Følgende sykdommer må utelukkes:

• endokrin oftalmopati;
• oculopharyngeal muskeldystrofi;
• multippel sklerose;
• Fishers syndrom;
• botulisme;
• Tolosa-Hunt syndrom;
• mitokondrielle cytopatier;
• Medfødte myasteniske syndromer, etc..

Bulbar manifestasjoner av myasthenia gravis bør differensieres med vaskulære og svulstlesjoner i hjernen, som uttalte cerebrale symptomer er typiske, samt mangel på dynamikk i forstyrrelser og reaksjoner på administrering av antikolinesterase-medisiner. Noen ganger oppstår det betydelige vanskeligheter med den differensielle diagnosen myasthenia gravis og amyotrofisk lateral sklerose (ALS), der det i noen tilfeller ikke bare er de kliniske symptomene på myasthenia gravis, men også forstyrrelser i nevromuskulær overføring og reaksjoner på administrering av antikolinesterase-medikamenter. I slike tilfeller kan riktig diagnose stilles først etter EMG, som avslører tegn på denervering og gjeninnhold, samt tilstedeværelsen av et stort antall fascikulasjonspotensialer som er karakteristiske for ALS. Luftveier og kriser i myasthenia gravis bør differensieres fra Guillain-Barré syndrom (GBS), som er preget av areflexia, nedsatt cerebrospinalvæskesammensetning, fravær av nevromuskulære overføringsforstyrrelser og reaksjoner på administrering av antikolinesterase-medisiner. Svakheten i musklene i bagasjerommet og lemmene hos pasienter med myasthenia gravis er differensiert med forskjellige former for medfødte og ervervede myopatier. Den myopatiske prosessen er som regel preget av en annen fordeling av motoriske forstyrrelser enn myasthenia gravis: fravær (med sjeldne unntak) av tegn på skade på ekstraokulære og bulbale muskler, luftveisforstyrrelser; oftere ledsaget av en reduksjon eller fravær av sene reflekser, varierende alvorlighetsgrad av muskelatrofi. Kliniske symptomer som ligner myasthenia gravis er også mulig med andre former for neuromuskulær overføringsforstyrrelser, som Lambert-Eaton syndrom og botulisme. Og hvis ekstraokulære, bulbære og luftveissykdommer ikke er typiske for Lambert-Eaton syndrom, så er de den viktigste kliniske kjernen i botulisme. Svakheten og trettheten i musklene i bagasjerommet og ekstremiteter som er karakteristiske for Lambert-Eaton syndrom med botulisme er relativt sjelden. Begge former er preget av hypo- eller areflexia..

Effekten av innføring av antikolinesterase-medikamenter med Lambert-Eaton syndrom er minimal, og med botulisme er fraværende. Forstyrrelser i nevromuskulær overføring er preget av en reduksjon i den innledende amplituden av M-responsen og dens betydelige økning under høyfrekvent stimulering (inkrement) eller etter maksimal frivillig innsats. Generelt bør det understrekes at hovedforskjellen mellom myasthenia gravis og andre former for patologi er dynamikken i symptomer og en positiv reaksjon på administrering av antikolinesterase-medikamenter.

BEHANDLING

Juvenile autoimmune myasthenia gravis (UMH)

1. Kolinesterase-blokkering er førstelinjemedisiner. Denne gruppen medikamenter viser en symptomatisk snarere enn terapeutisk effekt. Disse medikamentene øker halveringstiden for acetylkolin (AX) som kastes ut i synaptisk kløft ved å hemme hydrolysen av den med acetylkolinesterase, og øker derved sannsynligheten for at AX-molekyler når reseptorer, hvor antall reduseres. Til tross for at man i utgangspunktet observerer en god effekt, reduserer effekten av medisinene over tid. Pyridostigminbromid (ATX-kode: N07AA02, Kalimin) i en dose på opptil 7 mg / kg / dag er foreskrevet i 3-5 doser. Startdosen Neostigmin metylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin) er 0,2-0,5 mg / kg hver fjerde time hos barn under 5 år og 0,25 mg / kg hos eldre barn, den maksimale enkeltdosen er 15 mg. Barn i puberteten som har en høy frekvens av remisjoner, og barn med isolert okulær myasthenia gravis, kan ofte, men ikke alltid, lykkes behandles bare med kolinesterase-blokkering, og kan trenge immunterapi..

1. Kortikosteroider. Glukokortikosteroider (GCS) forårsaker remisjon hos de fleste barn med YMG, men langvarig bruk, spesielt hos ungdommer, bør bare utføres under hensyntagen til at effekten av terapi vil overstige potensielle bivirkninger. Vanligvis er prednison (ATX-kode: H02AB06, prednison) foreskrevet i en dose på 1-2 mg / kg / dag til en stabil effekt oppnås, hvoretter medisinen gradvis, men veldig sakte, avbrytes. Som regel tas Prednisone om morgenen rett etter frokost (eller etter en lett frokost) til kl 10 om morgenen, annenhver dag. I alvorlige tilfeller foreskrives kortikosteroider daglig, men i ulik dose: det maksimale - på den første dagen og omtrent halvparten av det maksimale - på den andre dagen. Å bytte til avtalen med intervaller kan være effektivt med vedlikeholdsbehandling, da det er minimering av bivirkninger. Ved alvorlig sykdom kan intravenøs immunoglobulin eller plasmaferese være nødvendig for å behandle akutt forverring..
2. Andre typer langvarig immunterapi - kan være nødvendig som et alternativ i tilfelle steroid ineffektivitet eller til terapi uten bruk av steroider. Azathioprine (ATX-kode: L04AX01, Imuran) - som medisin etter førstevalg, kan brukes i kombinasjon med steroider eller separat. Startdosen er 50 mg / dag og opptil 100-200 mg / dag, sammen med en vedlikeholdsdose av prednisolon. Cyclosporin (ATX-kode: L04AD01, Cyclospirin Hexal, Cycloral-FS) kan foreskrives for Azathioprine intoleranse, og Cyclophosphamid (ATX-kode: L01AA01) brukes ved svært alvorlig sykdom. Hos barn med et ildfast forløp av sykdommen, brukes pulsbehandling med høye doser metylprednisolon (H02AB04)..
3. Bytte av plasma. Plasmaferese forårsaker en rask, men kortsiktig forbedring, og brukes til å behandle myasteniske kriser, så vel som for pre- og postoperativ støtte. Intravenøs administrering av immunglobuliner av klasse G - normalt humant immunglobulin (ATX-kode: J06BA02, normalt humant immunglobulin) er overlegen plasma-substitusjon når det gjelder brukervennlighet og profil av bivirkninger hos barn. Effekten observeres etter 3-4 dager, men vedvarer i mindre enn 3 måneder. Det er få publikasjoner om spesielle studier om bruk av IVIG (intravenøs immunoglobuliner) hos barn. I følge nylige data er IVIG-terapi viktig for lindring av akutte tilstander, en generalisert form av MG, eller som en langvarig vedlikeholdsbehandling med ineffektiviteten til andre behandlingsmetoder, for eksempel med Pyridostigmin-terapi..

1. Timektomi - brukes som hovedmetode for langtidsbehandling, spesielt hos barn med høy risiko for å utvikle komplikasjoner av behandling med CE-blokkering eller kortikosteroider, eller andre typer immunterapi. Kirurgisk inngrep gir vanligvis uttalt forbedring over lengre tid, selv om pasienter i noen tid fortsatt trenger ytterligere støttebehandling på grunn av det faktum at den forventede postoperative effekten kanskje ikke blir realisert i løpet av et år, og for å utvikle det maksimale, er det nødvendig med en lengre periode. En tymektomi er indisert for alvorlig eller moderat alvorlighetsgrad av sykdommen, spesielt med utvikling av luftveissykdommer og med orofarynx i begynnelsen av sykdommen eller like etter. Kortvarig terapi, for eksempel IVIG, plasmautskiftning eller kortikosteroider, kan være nødvendig for å stabilisere tilstanden før og etter operasjonen. Hos barn øker thimektomi hyppigheten av remisjoner opp til 67%. Sannsynligheten for remisjon eller forbedring er høyere hvis thimektomi utføres i de tidlige stadiene, spesielt i løpet av det første året etter symptomdebut. Thimektomi anbefales ikke hos pasienter med MUSC-MG uten tymom. Det anbefales å utføre en tymektomi hos pasienter uten tymom under 60 år, og som har en seronegativ form av MG.

Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

a) ondartede former;

b) progressiv form;

c) myastenisk tilstand, avhengig av alvorlighetsgraden av mangelen.

Med lokale former er kirurgisk behandling selektivt.

Kontraindikasjoner mot thimektomi:

• alvorlige dekompenserte somatiske sykdommer;
• senil alder (over 55 år).

Før kirurgisk behandling er preoperativ forberedelse nødvendig:

• restorativ terapi;
• gjennomføre terapeutisk plasmaferese;
• om nødvendig et kurs med glukokortikosteroidbehandling.

Håndtering av pasienter på et sykehus i tilfelle myastenisk krise

1. Først av alt er det nødvendig å sikre tilstrekkelig pusting ved hjelp av tvungen intensiv ventilasjon (IVL). Indikasjoner for mekanisk ventilasjon er forstyrrelse i luftveiene, cyanose, agitasjon, bevissthetstap, involvering av hjelpemuskler, endringer i størrelsen på elevene, manglende respons på administrasjonen av AHEP.
2. Plasmaferese eller plasmasorpsjon. Gjennomført av kurset i 1-2 uker med en mangfoldighet av 2-5 operasjoner.
3. Bruken av immunglobuliner. Det normale humane immunglobulinet (ATX-kode: J06BA02, Octagam) og det normale humane immunglobulinet [IgG + IgA + IgM], (ATX-koden: J06BA02, Pentaglobin) er et immunreaktivt protein. For øyeblikket er immunoglobulinbehandling et alternativ til plasmaferese på grunn av likheten mellom mekanismene som ligger til grunn for disse behandlingsmetodene. Immunoglobuliner er foreskrevet med en hastighet på 0,4 g / kg / administrering, inntil 5 infusjoner blir gitt (opp til en total kursdose på 2 g / kg / kurs).
4. Bruk av antikolinesterase medisiner (hovedsakelig parenteral). Bruken av AHEP i mengden av en diagnostisk test er indikert for enhver form for krise (den mest effektive er administrasjonen av dem i myastenisk krise). Neostigmin metylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin) administreres sc i en dose på 1,5 til 2,5 ml. Atropin administreres for å redusere uønskede effekter (ATX-kode: A03BA01, Atropinsulfat) 0,2-0,5 ml 0, 1% løsning. Resultatet blir evaluert som med en proserinprøve.
5. Foreskrive glukokortikosteroide medikamenter. Den mest effektive pulsbehandlingen er metylprednisolon (kode АХТ: Н02АВ04, Solu-medrol, Metipred, Depo-medrol) intravenøst ​​dråpevis i en aldersdosering. Etter pulsbehandling anbefales daglig prednisolon (ATX-kode: H02AV06, prednisolon).
6. Pasienter som får kortikosteroider blir vist esophagogastroduodenoscopy med en biopsi på Helicobacter pylori og morfologisk diagnose med en frekvens på 1 gang på 6 måneder for å utelukke erosive, ulcerative prosesser og gastropatier..
7. Forebyggende vaksinasjoner, innføring av y-globuliner er kontraindisert. En rekke forfattere anbefaler vaksinasjon mot pneumokokkinfeksjon og sesongens influensavaksinasjon for alle pasienter med generaliserte og okulære former for MG..

Det må huskes at å ta visse medisiner foreskrevet for behandling av samtidig sykdommer, forstyrrer nevromuskulær overføring. Vanlige medisiner med stor sannsynlighet for MG-vekting inkluderer: aminoglykosider, kinoloner / fluorokinoloner (ciprofloxacin), litiumpreparater, fenytoin, trimetadion, prokainamid, ß-blokkere (inkludert øyedråper). Ampicillin, antikolinergika, erytromycin, verapamil og radiopaque medisiner er blant de ofte foreskrevne medisinene med stor sannsynlighet forbundet med MG-vekting. Penicillamine kan provosere en av MG-variantene; et syndrom som ligner myastenia forårsaket av D, L-karnitin er blitt beskrevet. Hvis tilstanden til en pasient som får høye doser kortikosteroider forverres, må muligheten for å utvikle steroid myopati vurderes.

Forbigående neonatal form (myasthenia gravis)

For diagnose og deretter for behandling er det å foretrekke å bruke Neostigmin metylsulfat (ATX-kode: N07AA01, Proserin), spesielt før fôring, siden virkningen varer lenger, noe som gir mer tid til undersøkelse (for eksempel en enkelt dose på 0,1 mg før fôring, og tilleggsdoser etter behov).

I alvorlige former med luftveisbesvær og / eller dyp hypotensjon, bør substitusjonstransfusjon brukes. Effektiviteten av IVIG er ikke fastslått. Symptomene forsvinner vanligvis om 4-6 uker, men kan vedvare i flere måneder..

UTVIKLING OG prognose

Det alvorligste forløpet av myasthenia gravis er observert hos barn med flere stigmaser av dysembryogenese (muskel-skjelettsdysplasi, utviklingsavvik i sentralnervesystemet), nevroendokrine lidelser (diencephal-temporal paroxysmal tilstand, veksthemning og pubertet på grunn av hypopituitary syndrom, ervervet hirsutisme og andre), umodenhet lymfoide system i nasopharynx (adenoider, betennelse i mandlene, faryngitt), bronkialt obstruksjonssyndrom og annen samtidig patologi. Hos gutter med debut av sykdommen i den prepubertale perioden og en regresjon av symptomer på myasthenia gravis ved slutten av puberteten, observeres vanligvis vedvarende remisjoner.

Ved å velge riktig behandlingstaktikk kan du oppnå en positiv effekt (vedvarende fullstendig eller delvis remisjon med eller uten medisiner) hos 80% av pasienter med myasthenia gravis. Til dags dato er det imidlertid ingen metoder for å forutsi sykdomsforløpet og spesifikke patogenetiske metoder for behandling av myasthenia gravis..